Formulaire Location de matériel

Demande d’installation de matériel médical et livraison de dispositifs médicaux.
Complétez le formulaire ci-dessous.
Un assistant(e) vous appellera dans les plus bref délais.

« * » indique les champs nécessaires

Vous êtes*
Identité du bénéficiaire*
Adresse de l'installation*
Choix du matériel*
Déposer les fichiers ici ou
Taille max. des fichiers : 100 MB.
    Votre prescription d'équipement (Ordonnance*). Vos fichiers Ameli.* Plus votre mutuelle si vous en avez une. (obligatoire*)

    0
      Panier
      Votre panier est videRetour à la boutique